第20章 聆音(1)

经义闻而知之者,谓之圣。视喘息,听音声,而知病所苦。肝在音为角,在声为呼;心在音为征,在声为笑;脾在音为宫,在声为歌;肺在音为商,在声为哭;肾在音为羽,在声为呻。(《素问》)哲言病患语声寂寂然,喜惊呼者,骨节间病。语声喑喑然不彻者,心膈间病。语声啾啾然细而长者,头中病。吸而微数,其病在中焦,实也,当下之即愈,虚者不治。在上焦者其吸促,在下焦者其吸远,此皆难治。

呼吸动摇振振者不治。(《金匮》)声者,气之从喉舌而宣之于口者也。新病之人声不变,小病之人声不变,惟久病、苛病,其声乃变。迨声变,其病机显呈而莫逃,所可闻而知之者矣。古人闻隔垣之呻吟,未见其形,先得其情。若精心体验,积久诚通,如瞽者之耳偏聪,岂非不分其心于目耶?(喻嘉言)肝为呼,心为笑,脾为歌,肺为哭,肾为呻,此声之可知者也。肝为角,心为征,脾为宫,肺为商,肾为羽,此音之不易知者也。方土不同,语言分别,五音未有不相混者,何从窥其病而别之乎?然常者不易辨,而变者则可辨,人有生平并未离乡,而大病忽作他处方言者,则病情之所由见也。不病时五音难别,方病时五音不难别,以其病在一脏,则一脏之音多,谛聆之而自审也。或一脏之音全无,则一脏已绝,其为病亦彰矣。五音之可辨者∶喉音宫,舌居中。(即鼻音); 音商,开口张;舌音角,舌缩却;齿音征,舌点齿;唇音羽,口撮聚。五音如笙簧然,何音哑,则簧之坏在何孔。脾虚者,恶闻木声;心虚者,恶闻鼓声;肺虚者,恶闻金声;肾虚者,恶闻人声,肝虚者,恶闻啾唧之声。(《医参》)喘粗气热为有余,喘急气寒为不足。息高者,心肺之气有余;吸弱者,肝肾之气不足。怒骂冤苦者,肝逆气抑也;鼻塞声重喷嚏者,风寒未解也;言语轻迟短促者,中气虚也;呻吟者,痛也;噫者,脾困也,嗳者,胃不宽也,实嗳声长而紧,得嗳则快;虚嗳声短而促,得嗳虽松,不觉其快。嗳冷气者,胃寒也;呕酸苦者,肝火也。自言死者,元虚也;喜言食者,胃火也。言家私者,心虑少睡也;言负德者,肝郁多怒也。干咳无痰者,胃中伏火也。谵语收财帛者,元气竭也;狂言多与人者,邪气实也。(《四诊抉微》)凡闻声不能分呼、笑、歌、哭、呻,以求五脏善恶,五邪所干,及神气所主之病者,医之过也。凡辨息不分呼出、吸入,以求病情,毫厘千里,医之过也。凡闻声不别雌雄长短,出于三焦何部者,医之过也。

(《医门法律》)

辨脉

脉原脉者幕也,如幕外之人,而欲知幕之内事也。(朱丹溪)营行脉中,卫行脉外,脉者所以主宰营卫而,不可须臾失也。从月,从永,谓此可永岁月也。古脉字,从血从辰,所以使气血各根据分派,而行经络也。折一臂、瞽一目而不夭,脉少变则病患随之,可不慎哉!(《医学入门》)脉乃血派,气血之先,血之隧道,气息应焉。其象法地,血之府也,心之合也,皮之部也。资始于肾,资生于胃。阳中之阴,本乎营卫。营者阴血,卫者阳气。营行脉中,卫行脉外。脉不自行,随气而至。气动脉应。

阴阳之义。气如橐 ,血如波澜,血脉气息,上下循环。(崔紫虚)经络者。脉之道路。动见者,脉之征验。乃营气之精,专行于经隧而摄乎内外者也。血与气异体,得脉而同化,卫与营各行,得脉而相应。故脉之中,阴阳统焉。然则脉与血气,分之为三,可合之为一也,谓营气即脉可也。(邹丹源)脉之动,非筋动也。乃血气根据经而行,冲开道路,往来不息,故如此动。世医以脉动即筋动,大瘥。如伏脉伏于筋之下,须以指推开筋,切而得之,此亦可以证脉之非筋也。(汪寅谷)诊法诊法常以平旦,阴气未动,阳气未散,饮食未进,经脉未盛,络脉调匀,气血未乱,故乃可诊有过之脉。

持脉有道,虚静为保。(《素问》)如临深渊,如望浮云,胸中了了,指下难明。(扁鹊)初持脉时,令仰其掌,掌后高骨,是谓关上。关前为阳,关后为阴,阳寸阴尺,先后推寻。(崔紫虚)初学切脉,覆药罗画三部于绢上,教者衬以琴弦,验弦,以小粟验滑,以刮竹痕验涩,以截葱管验芤,以败絮验濡。令学人轻重按之,消息寻取,会意指法,久久自真。(韩飞霞)人之形体,各有不同,则脉之来去,因之亦异,不可执一说以概病情也。身长之人,下指宜疏,身短之人,下指宜密。北方之人,每见实强;南方之人,恒多软弱。少壮之脉多大,老年之脉多虚,醉后之脉常数,食后之脉常洪,室女尼姑多濡弱,婴儿之脉常七至。故《经》曰∶形气相得者生,参伍不调者死。(吴鹤皋)凡察脉,须识上、下、来、去、至、止六字。不明此六字,则阴阳虚实不别也。上者为阳,来者为阳,至者为阳;下者为阴,去者为阴,止者为阴。上者自尺部上于寸口,阳生于阴也;下者自寸口下于尺部,阴生于阳也。来者自骨肉之分,而出于皮肤之际,气之升也;去者自皮肤之际,而还于骨肉之分,气之降也。应日至,息日止也。诊脉之道,须调平自己气息。男左女右,先以中指定得关位,却齐下前后二指。初轻按以消息之,次中按以消息之,次重按以消息之。然后自寸关至尺,逐部寻按。一呼一吸,脉行四至为率,闰以太息,乃为平脉。其有太过不及,则为病脉。看在何部,即以其部断之。诊脉之际,病患臂长则疏下指,臂短则密下指。

三部之内,大、小、浮、沉、迟、数同等,尺、寸、阴、阳、高、下相符,男、女、左、右、强、弱相应,四时之脉不相戾,命曰平人。其或相背,皆病脉也。取脉之道,理各不同,形状非一。夫脉之来,必不单至,如曰浮而弦、浮而数、沉而紧、沉而细之类,将何以别之?大抵不出浮、沉、迟、数、滑、涩之六脉也。浮沉之脉,轻手重手而取之;迟数之脉,以己之呼吸而取之;滑涩之脉,则察夫往来之形也。浮为阳,轻手得之,而芤、洪、散、大、长、濡、弦、皆是也;沉为阴,重手得之,而伏、石、短、细、牢、实皆是也。迟者一息二至,而缓、结、微、弱、皆类也。或曰滑类乎数,涩类乎迟,然脉虽相似,而理则殊也。盖迟数以呼吸察其至数,滑涩以往来察其形状。数为热,迟为寒,滑为血多,涩为血少,所谓提纲不出乎六字也。持脉之要有三∶曰举,曰按,曰寻。轻手循之曰举,重手取之曰按,不轻不重委曲求之曰寻。凡诊先以三指齐按,所以察其大纲。如阴阳、表里、上下、来去、长短、谥覆之类是也。后以逐指单按,所以察其部分。每部下指,先定经脉时脉,以审胃气。分其表、里、寒、热、虚、实,辨其气分、血分,阴阳盛衰,脏腑所属。浮候、中候、沉候以消息之,断病何部异于众脉,便属此部有病,候其盛衰以决之。(滑伯仁)诊法多端,全凭指法捷取。盖人之中指上两节长,无名、食指上两节短,参差不齐。若按尺排指疏,则逾越一寸九分之定位;排指密,又不及寸关尺之界分。齐截三指,斯中指翘出,而节节相对,节无不转,转无不活。此别左右,分表里,推内外,悉五层,候浮、中、沉三指法也。以中指亚齐食指,去无名指;以中指并齐无名指,去食指,亦节无不转。此衡寸口,权尺中,齐上下,推下上,推上下,均前后,两指法也。至若左人迎,右气口,候十二脏腑定位,如以右食指切左寸,脏心腑小肠;右中指切左关,脏肝腑胆;右无名指切左尺,脏肾腑膀胱。如以左食指切右寸,脏肺腑大肠;左中指切右关,脏脾腑胃;左无名指切右尺,脏命门腑三焦(此遵古诊法。惟两寸不可根据此,当遵前条经文)。咸用指端举按别脏别腑,此单指法也。虽可三指并齐,及其定位,专指举按,固得其真,不若独指之无牵带,别有低昂也。第惟食指肉薄而灵,中指则浓,无名指更浓且木,是必指端棱起如线者,名曰指目,以按脉中之脊。无论洪、大、弦、革,即细小丝微,咸有脊焉,如目之视物,妍丑毕具,故古人称诊脉曰看脉,意可想矣。每见惜指甲之修长,用指浓肉分,或指节之下,以凭诊视者,不啻目生颈腋胸胁矣。脉状多端,全凭诊法。以十则为提纲,而众目摄焉。如举形体之则,以大小为纲∶曰肥,曰洪,曰散,曰横,曰弦,曰革,皆大目矣;曰弱,曰瘦,曰细,曰微,曰萦萦如蛛丝,皆小目矣。

如举至数之则,以迟数为纲∶曰急,曰疾,曰紧,曰搏,曰躁,曰喘,曰促,曰动,曰奔越无伦,皆数目矣;曰缓,曰脱,曰少气,曰不前,曰止,曰歇,曰停,曰代,曰结,曰如泻漆之绝者,皆迟目矣。如举往来之则,以滑涩为纲∶曰利,曰营,曰啄,曰翕,曰章,曰连珠,曰替替然,皆滑目矣;曰紧,曰滞,曰行迟,曰为不应指,曰参伍不齐,曰往来难且散,曰如雨沦沙,曰如轻刀刮竹,皆涩目矣。如举部位之则,以长短为纲∶曰 ,曰高,曰涌,曰端直,曰条达,曰上鱼为溢,皆长目矣,曰抑,曰卑,曰不及指,曰入尺为覆,皆短目矣。如举按之则,以浮沉为纲∶曰盛,曰毛,曰泛,曰芤,曰如落榆荚,曰肉上行,曰时一浮,曰如水中漂木,曰瞥瞥如羹上肥,皆浮目矣;曰潜,曰坚,曰伏,曰过,曰减,曰陷,曰独沉,曰时一沉,曰如绵裹砂,曰如石投水,皆沉目矣。(卢子由)上古以三部九候决死生,是遍求法;以人迎、寸口、趺阳辨吉凶,是扼要法。自《难经》独取寸口之说行,而人迎趺阳不参矣。脉理大纲,不外阴阳十种。阴阳配偶,惟见五端。浮是脉体,大弱是脉势,滑涩是脉气,动弦是脉形,数迟是脉息,不得概以脉象视之。脉有对看法,有正看法,有反看法,有平看法,有变看法,有彻底看法。如有浮即有沉,有大即有弱。与滑涩迟数合之于病,则浮为在表,沉为在里;大为有余,弱为不足;滑为血多,涩为气少;动为搏阳,弦为搏阴;数为在腑,迟为在脏,此对看法也。如浮、大、动、数、滑,脉之有余者名阳;沉、涩、弱、弦、迟,脉之不足者名阴,此正看法也。当知其中有阴阳胜复之病机。夫阴阳之转旋也,有余而往,不足随之;不足而往,有余从之。故其始也,为浮、为大、为数、为动、为滑;其继也,反沉、反弱、反弦、反涩、反迟,此是阳消阴长之机。其始也,为沉、为弱、为弦、为涩、为迟;其继也,微浮、微大、微数、微动、微滑,此是阳进阴退之机。皆病为欲愈,此反看法也。浮而更兼大、动、滑、数之阳脉,是纯阳,必阳盛阴虚之病矣;沉而更兼弱、涩、弦、迟之阴脉,是为重阴,必阴盛阳虚之病矣,此为平看法。如浮弱、浮涩、浮弦、浮迟,此阳中有阴,其人阳虚,而阴气伏于阳中,将有亡阳之变,当以扶阳为急务矣;如沉大、沉动、沉滑、沉数,此阴中有阳,其人阴虚,而阳邪下陷于阴中,将有阴竭之患,当以存阴为深虑矣。

此为变看法。如五阳之脉,体虽不变,若始之有力,终之无力而微,知阳将绝矣。五阴之脉,喜变为阳,若忽见五阳之状,是阴极似阳,此反照不长,余烬易灭也。是为彻底看法。更有真阴、真阳看法∶凡阴病见阳者生,阳病见阴者死。成注只据伤寒说,观凡字,知脉法不专为伤寒而言。脉指胃脘之真阳,《经》谓二十五阳者是也。阴病见阳脉,是胃气未伤,故主生,《经》云别于阳者,知病起时也;阴脉指五脏之真阴,因胃脘之阳不至于手太阴,五脏之真阴来见,是脉无胃气,故见阴主死,《经》谓别于阴者,知死生之期也。要知沉、涩、弱、弦、迟是病脉,不是死脉,其见于阳病最多。阳病见浮、大、动、数、滑之不休,即是死脉。阴病见浮、大、动、数、滑之脉,每见阴极似阳,未必即可生之机也。若真脏脉至,如肝脉之中外急,心脉坚而搏,肺脉浮而大,肾脉如弹石,脾脉如距喙,皆反见有余之象,岂可以阳名之?《经》曰∶邪气来也紧而疾,谷气来也徐而和。则又不得以迟数论阴阳矣。(柯韵伯)部位尺内两傍,则季胁也,尺外以候肾,尺里以候腹。中附上,左外以候肝,内以候鬲;右外以候胃,内以候脾。上附上,右外以候肺,内以候胸中;左外以候心,内以候膻中。前以候前,后以候后。上竟上者,胸喉中事也;下竟下者,少腹腰股膝胫足中事也。(《素问》)按本篇‘内外'二字,注云内侧外侧。夫曰内外侧者,必脉形扁阔或有两条者乃可。若谓诊者之指侧,则本篇文义,乃举脉体而言,且诊者之左外,则病之右手也,当言候胃,不当言候肝矣,于义不通。观《易》卦六爻,凡画卦者;自下而上,上三爻为外卦,下三爻为内卦,则其上下内外之义明矣。又有以浮取为外,沉取为内者,于义亦通。(《类经》)心肝居左,脾肺居右,肾与命门居两尺部。寸候胸上,关候鬲下,尺候于脐下至足踝。左以候左,右以候右,病随所在,不病者否。(崔紫虚)切脉必先凝神,如学射者,先学不瞬,自为深造,庶乎得心应手,夫岂一蹴可几!然必下指部位分明,尽破纷纭,坦然由之无疑,乃有豁然贯通之日。否则徒以三指一按,虚应故事,可鄙孰甚?且如心与小肠同诊,肺于大肠同诊,识者咸共非之,不知此可以论病机,如心移热于小肠,肺移热于大肠之类,不可以定部位也。

小肠当候于右尺,火从火也,大肠当候于左尺,以金从水也。三焦属火,亦候于右尺,膀胱属水,亦候于左尺。