第176章 方论(4)

实者可服大青龙;虚者便不可服。此最易晓也。要知仲景立方,因证而设,不专因脉而设。大青龙汤,为风寒在表而兼热中者设,不专为无汗而设。故中风而烦躁者可用,伤寒而烦躁者亦可用。盖风寒本是一气,故汤剂可以互投。论中有中风、伤寒互称者,如大青龙是也;有中风、伤寒并提者,如小柴胡是也。仲景细审脉证而施治,何尝拘拘于中风、伤寒之名是别乎?大青龙诸证,全是麻黄,有喘与烦躁之别。喘者,是寒郁其气,升降不得自如,故多用杏仁之苦以降气;烦躁是热伤其气,无津不能作汗,故特加石膏之甘以生津。麻黄证,热全在表。桂枝之自汗,大青龙之烦躁,皆兼乎里热。仲景于表剂中,便用寒药以清里。自汗是烦之兆,烦是躁之征。汗出,则烦得外泄,故不躁,宜用微寒酸苦之味以和之;汗不出,则烦不得泄,故躁,宜用大寒坚重之品以清之。夫芍药、石膏,是里药入表剂中。今人不审表中有里,因生疑畏,当用不用,至热并阳明,而斑黄狂乱发矣。仲景于太阳经中,用石膏以清胃火,是预保阳明之先着;加姜、枣以培中土,又虑夫转属太阴矣。两青龙,俱两解表里法。大青龙治里热,小青龙治里寒。故发表之药同,而治里之药殊也。大青龙之点睛,在“无汗烦躁,无少阴证”二句。大青龙名重剂,不特少阴伤寒不可用,即太阳中风亦不可轻用也。脉浮紧、汗不出,是麻黄证,不可与桂枝汤,以中有芍药能止汗也。脉浮弱、自汗出,是桂枝证,不可与大青龙,以中有麻黄、石膏故也。(柯韵伯)小青龙汤小青龙,小柴胡,俱是两解表里之剂。小青龙重在里证;小柴胡重在表证。故青龙加减,麻黄可去;柴胡加减,柴胡独存。盖小青龙重在半里之水,小柴胡重在半表之热也。小青龙与小柴胡,俱为枢机之剂,故皆设或然证,因各立加减法。盖表证既去其半,则病机偏于向里。故二方之证多属里,仲景多用里药,少用表药。未离于表,故为解表之小方。然小青龙主太阳之半表里,尚用麻黄、桂枝,还重视其表;小柴胡主少阳之半表里,只用柴胡、生姜,但微解其表而已。此缘太、少之阳气不同,故用表药之轻重亦异。小青龙设或然五证,加减法内即备五方。小柴胡设或然七证,即具加减七方。此仲景法中之法,方外之方。小青龙与五苓,同为治表不解而心下有水气在。五苓治水之蓄而不行,故大利其水,而微发其汗,是为水郁折之也;小青龙治水之动而不居,故备举辛温以散水,并用酸苦以安肺,培其化源也。(柯韵伯)十枣汤同是心下有水气,干呕咳喘,一用小青龙汤主之,一用十枣汤主之。何也?盖小青龙发散表邪,使水气自毛窍而出,乃《内经》所谓开鬼门法也;十枣汤驱逐里邪,使水气自大小便而泄,乃《内经》所谓洁净府、去陈 法也。昔杜任问孙兆曰∶十枣汤究竟治甚病?孙曰∶治太阳中风,表解里未和也。杜曰∶何以知里未和?孙曰∶头痛,心下痞满,胁下痛,干呕,汗出,此知里未和也。杜曰∶公但言病证,而所以里未和之故,要紧处总未言也。孙曰∶某尝于此未决,愿听开谕。杜曰∶里未和者,盖痰与水气壅于中焦,故头痛,干呕,短气,汗出,是痰膈也。非十枣不治。但此汤不宜轻用,恐损人于倏忽,用者慎之!(喻嘉言)五苓散伤寒之用五苓,允为太阳寒邪犯本,热在膀胱,故以五苓利水泻热。然用桂枝者,所以宣邪,而仍治太阳也。杂证之用五苓,特以膀胱之虚,寒水为壅,故用肉桂之浓以君之,而虚寒之气,始得营运宣泄。二证之用稍异,不可不辨。(罗东逸)欲用五苓发表,则热饮走表,桂枝得令也;欲利小便,则冷冻饮料达下,泽泻得令也。欲吐则温服,复饮热汤探之,猪苓得令也。一方之中,无穷妙用如此。(《慎斋三书》)五苓原是治水,不是治渴。用以散所饮之水,而非治烦渴、消渴之水也。且五苓重在内烦外热,用桂枝是逐水以除烦,不是热因热用。是少发汗以解表,不是助四苓以利水。其用四苓,是行积水留垢,不是疏通水道。

(柯韵伯)五苓兼表治法,猪苓专里治法。欲邪透表,则五苓上消也,所谓开鬼门;欲邪下渗,则猪苓下消也,所谓洁净府。(魏荔彤)诸泻心汤《内经》曰∶腰以上为阳。故三阳俱有心胸之病,仲景立泻心汤以分治三阳。在太阳以生姜为君者,以未经误下,而心下成痞,虽汗出表解,水气犹未散,故微寓解肌之义也;在阳明用甘草为君者,以两番妄下,胃中空虚,其痞益甚,故倍甘草以建中,而缓客邪之上逆,是亦从乎中治之法也;在少阳用半夏为君者,以误下而成痞,邪已去半表,则柴胡汤不中与之,又未全入里,则黄芩汤亦不中与之矣。治心下痞,按之濡,其脉关上浮者,用大黄黄连泻心汤;心下痞,而复恶寒汗出者,用附子泻心汤。此皆攻实之剂,与前三方名虽同,而法不同矣。仲景泻心无定法,正气夺,则为虚痞,杂用甘补、辛散、苦泄、寒温之品以和之;邪气盛,则为实痞,用大寒、大热、大苦、大辛之味以下之。和有轻重之分,下有寒热之别。

同名泻心,而命剂不同如此。然五方中,诸药味数分两,各有进退加减,独黄连定而不移者,以其苦先入心,中空外连,能疏通诸药之寒热,故为泻心之主剂也。(柯韵伯)泻心本名理中黄连人参汤,盖泻心疗痞,正是理中处。当知仲景用理中有寒热两法∶一以扶阳,一以益阴也。(林亿)中虚不能化气,则阴逆于下,阳格于上,此亦邪居半表里之间。变小柴胡汤为半夏泻心汤,彼和解于表里间,此和解于上下际。表里间俱属阳,上下际之下字,内兼有阴也。阴逆则阳郁,故去柴胡,加黄连以解阳邪,佐辛温以破阴逆也。(《医径句测》)干姜黄连黄芩人参汤妄汗后,水药不得入口,是为水逆。妄吐、下后,食入口即吐,是为食格。此肺气、胃气受伤之别也。入口即吐,不使少留,乃火炎上之象,故干姜黄连黄芩人参汤,苦寒倍于辛热,用泻心之半,而不名泻心者,以泻心汤专为痞硬之法耳。要知寒热相结于心下,而成痞硬;寒热相阻于心下,而成格逆。源同而流异也。(柯韵伯)旋复代赭石汤此方,乃泻心之变剂。以心虚不可复泻,故去芩、连、干姜辈苦寒辛热之品。旋复、半夏作汤,调代赭末,治顽痰结于胸膈,或涎沫上涌者最佳。挟虚者加人参尤效。(柯韵伯)旋复代赭汤,予每借治反胃噎食,气逆不降者,神效。(周扬俊)昌用此方治反胃多痰,气逆并哕者,愈千人矣。(喻嘉言)桂枝人参新加汤、葛根黄芩黄连汤前方理中加桂枝,而冠桂枝于人参之上;后方泻心加葛根,而冠葛根于芩、连之首。不名理中、泻心者,总为表未解故耳。补中亦能解表,凉中亦能散表;补中亦能散痞,凉中亦能止利。仲景制两解方,神化如此!(柯韵伯)大、小陷胸汤丸大陷胸汤,太阳药也;大陷胸丸,阳明药也;小陷胸汤,少阳药也。(王海藏)大、小青龙,攻太阳之表,有水火之分;大、小陷胸,攻太阳之里,有痰饮之别。(柯韵伯)按∶大承气,所下者燥屎;大陷胸,所下者蓄水;小陷胸,所下者黄涎。(《伤寒类方》)桃仁承气汤、抵当汤仲景制大青龙、大柴胡、白虎汤,治三阳无形之热结。三承气之热实,是糟粕为患;桃仁、抵当之实结,是蓄血为眚。在有形中,又有气血之分也。凡仲景用硝、黄,是荡热除秽,不是除血。后人专以气分、血分对讲,误认糟粕为血,竟推大黄为血分药,不知大黄之芳香,所以开脾气而除腐秽,故方名承气耳。若不加桃仁,岂能破血?非加蛭虻,何以攻坚?是血剂中又分轻重也。凡 瘕不散,久而成形者,皆蓄血所致。今人不求其属而治之,反用三棱等气分之药,重伤元气,元气日衰,邪气易结。盖谓槽粕因气行而除,淤血因气伤而反坚也。

明知此理,则用抵当丸,得治 瘕及追虫攻毒之效。(柯韵伯)桃仁承气,治淤血将结之时;抵当治淤血已结之后。(《伤寒类方》)瓜蒂散、栀豉汤邪在营卫之间,惟汗是其出路,故立麻黄、桂枝二方。邪在胸腹之间,惟吐是其出路,故立瓜蒂、栀豉二方。瓜蒂散主胸中痞硬,治在上焦;栀豉汤主腹满而喘,治兼中焦。犹麻黄之主皮肤,桂枝之主肌肉。瓜蒂散,峻剂也,犹麻黄之不可轻用;栀豉汤,轻剂也,犹桂枝汤之可更用。故太阳表剂,多从桂枝加减;阳明表剂,多从栀豉加减。阳明用栀豉,既可用之以去邪,即可用之以救逆。今人但知汗为解表,不知吐亦为解表。知吐中便有发散之说,不知所以当吐之义。故于仲景大法,取其汗下,遗其吐法耳。(柯韵伯)瓜蒂、栀豉,皆吐剂。要知瓜蒂吐痰食宿寒;栀豉吐虚烦客热。如未经汗、下,邪郁胸膈而痞满者,谓之实,宜瓜蒂散,此重剂也;已经汗、吐、下,邪热乘虚,客于胸中而懊 者,为虚烦,宜栀豉汤,此轻剂也。

(《医方集解》)白虎汤白虎汤,是解胃腑内蒸之热,非治外经之热也。昔人以石膏辛凉,能解利阳明风热,若不佐以麻、葛之品,何以走外?此说似是而实非。盖阳明在经之邪,纵使有大热,而不烦渴,自有葛根汤、桂枝加葛根等治法,并无藉于石膏也。(张路玉)夫以石膏一物之微,入甘温队中则为青龙;从清凉同气则为白虎。惟圣神之哲,乃能用之恰当。此龙虎所为庆风云之会也。设在表之风寒未除,当用青龙而反用白虎;设在里之热渴已逼,当用白虎而反用青龙。倒行逆施,能不败乎?世传孙思邈有降龙伏虎之能,岂非以仲景之心法为道法耶?(喻嘉言)白虎加人参,于清火中益气;调胃用甘草,于攻实中虑虚。(柯韵伯)三承气汤诸病皆因于气,秽物之不去,由于气之不顺也。故攻积之剂,必用气分之药。因以承气名汤,方分大、小,有二义焉∶浓朴倍大黄,是气药为君,名大承气;大黄倍浓朴,是气药为臣,名小承气。味多性猛,制大其服,欲令大泄下也,因名曰大;味寡性缓,制小其服,欲微和胃气也,因名曰小。且煎法更有妙义∶大承气用水一斗,煮朴、枳,取五升去滓,内大黄再煮,取二升,纳芒硝。何哉?盖生者气锐而先行,熟者气纯而和缓。仲景欲使芒硝先化燥矢,大黄继通地道,而后朴、枳除其痞满。若小承气以三味同煎,不分次第。同一大黄,而煎法不同。此可见仲景微和之意也。(柯韵伯)伤寒邪热传里,须看浅深用药。三焦俱伤,则痞、满、燥、实、坚全见,宜大承气汤。邪在中焦,则有燥、实、坚三证,宜调胃承气汤,加甘草和中,去枳、朴者,恐伤上焦氤氲之气也。邪在上焦,则痞而实,宜小承气汤,去芒硝者,恐伤下焦真阴也。若表证未除,里证又急,不得不下者,则用大柴胡汤,通表里而缓治之。