第173章 方论(1)

经义帝曰∶气有多少,病有盛衰,治有缓急,方有大小。愿闻其约,奈何?岐伯曰∶气有高下,病有远近,证有中外,治有轻重。适其至所为故也。大要曰∶君一臣二,奇之制也;君二臣四,偶之制也;君二臣三,奇之制也;君二臣六,偶之制也。故曰∶近者奇之,远者偶之。汗者不以偶,下者不以奇。补上治上,制以缓;补下治下,制以急。急则气味浓,缓则气味薄。适其至所,此之谓也。病所远而中道气味之者,食而过之,无越其制度也。是故平气之道,近而奇偶,制小其服也;远而奇偶,制大其服也。大则数少,小则数多。多则九之,少则二之。奇之不去,则偶之,是谓重方。偶之不去,则反佐以取之。所谓寒热温凉,反从其病也。帝曰∶非调气而得者,治之奈何?有毒无毒,何先何后,愿闻其道。岐伯曰∶有毒无毒,所治为主,适大小为制也。帝曰∶请言其制?岐伯曰∶君一臣二,制之小也;君一臣三佐五,制之中也;君一臣三佐九,制之大也。

帝曰∶方制君臣,何谓也?岐伯曰∶主病之谓君,佐君之谓臣,应臣之谓使。非上下三品之谓也。(《素问》)约方,犹约囊也。囊满弗约,则输泄;方成弗约,则神与弗俱。(《灵枢》)总论方之为言,仿也。仿病而有方也。《素》、《难》无方,非无方也,为仿为活法也。汉世才有方,为备于仿也。今时奇方疗疾,倘果可以发无不中,则昔轩、岐、扁、仓神灵之智,慈爱之仁,岂不及此!何不每病只立一方,使后人彰明显著,用无不当,而乃广为昭析,多立言词以累后学,纷赜难穷,效无十全哉!虽然,方不可泥,亦不可遗。

以古方为规矩,合今病而变通。既详古论之病情,复揣立方之奥旨,病同药异,病异药同。证端蜂起,而线索井然;变见多危,而执持不乱。诚为良矣!(《冯氏锦囊》)医当论方,不当论药。当就方以论药,不当执药以论方。(《己任编》)医者,意也。如对敌之将,操舟之工,贵乎临机应变。方固难于尽用,然非方,则古人之心弗传。望洋捕风,必有率意而失之者矣。方果可以不用乎?虽然,方固良矣,然必熟之《素问》,以求其本;熟之本草,以究其用;熟之诊视,以察其证;熟之治疗,以通其变。始于用方而终无俟于方。夫然后医之道成矣。(商辂)方有七∶大、小、缓、急、奇、偶、复是也。张从正曰∶大方有二,有君一臣三佐九之大方,病邪不一,不可以一、二味治者宜之;有分两重而顿服之大方,肝肾及下部之病道远者宜之。小方有二,有君一臣二之小方,病邪专一,可一、二味治者宜之;有分两小而频服之小方,心肺及在上之病宜之,徐徐细呷是也。刘完素曰∶肝肾位远,数多则其气缓,不能速达于下,必大剂而数少,取其迅速下行也;心肺位近,数少则其气急,不能升发于上,必小剂而数多,取其易散而上行也。《经》曰∶补上治上制以缓,补下治下制以急。急则气味浓,缓则气味薄。适其病所而中道,无越其制度也。王冰曰∶假如病在肾,而心气不足,服药宜急过之,不以气味饲心,肾药凌心,心复益衰矣。刘完素曰∶圣人治上不犯下;治下不犯上;治中上下俱不犯。故曰∶诛伐无过者,命曰大惑。张从正曰∶缓方有五,有甘以缓之之缓方,甘草、饴蜜之属是也,病在胸膈,取其留恋也;有丸以缓之之缓方,比之汤散,其行迟慢也;有品件众多之缓方,药聚则递相拘制,不得独骋其性也;有无毒治病之缓方,无毒则性纯缓也;有气味俱薄之缓方,气味薄则长于治上,及其至下,药力已衰矣。王好古曰∶治主宜缓,缓则治其本也;治客宜急,急则治其标也。张从正曰∶急方有四,有急病急攻之急方,中风、关格之病是也;有汤散荡涤之急方,下咽易散而行速也;有毒药之急方,毒药能上通下泄,以夺病势也;有气味俱浓之急方,直趋于下而力不衰也。奇方有二,有独用一物之奇方,病在上而近者宜之;有药合阳数,一、三、五、七、九之奇方,宜下不宜汗是也。刘完素曰∶小承气,奇之小者也;大承气、抵当汤,奇之大者也。因其攻下而为之也。桂枝、麻黄,偶之小者也;葛根、青龙,偶之大者也。因其发汗而用之也。偶方之制,有两味相配之偶方;有古之二方并用之偶方,古谓之复方。皆病在下而远者宜之。有药合阴数,二、四、六、八、十之偶方,宜汗不宜下是也。王好古曰∶奇之不去复以偶,偶之不去复以奇,故曰复;复者,再也。王太仆以偶方为复方,七方之中有偶又有复,岂非偶乃二方相合,复乃数方相合乎?(《怡堂散记》)许学士云∶余读仲景书,用仲景法,然未尝守其方,乃为得仲景之心也。(李东垣)或问仲景处方,药品甚少,及东垣用药多至二十余味。丹溪云∶余每治病,用东垣之药,效仲景处方,庶品味数少,则药力专精。丹溪何以不法东垣而效仲景耶?曰∶明察药性,莫如东垣,盖所谓圣于医者也。故在东垣则可多,他人而效其多,斯乱杂矣。东垣如韩信将兵,多多益善,丹溪不过能将十万,故不敢效其多。(王节斋)仲景立方,精而不杂,其中以六方为主,诸方从而加减焉。凡汗剂,皆本桂枝;吐剂,皆本栀豉;攻剂,皆本承气;和剂,皆本柴胡;寒剂,皆本泻心;温剂,皆本四逆。混而数之,为一百十三方者,未之审也。仲景方备十剂之法∶轻可散实,麻黄、葛根诸汤是已;宣可决雍,栀豉、瓜蒂二方是已;通可行滞,五苓、十枣之属是已;泄可去闭,陷胸、承气、抵当是已;滑可去着,胆导、蜜煎是已;涩可固脱,赤石脂、桃花汤是已;补可扶弱,附子、理中丸是已;重可镇怯,禹余粮、代赭石是已;湿可润燥,黄连阿胶汤是已;燥可去湿,麻黄连翘赤小豆汤是已;寒能胜热,白虎、黄连汤是已;热能制寒,白通、四逆诸汤是已。仲景制方,随方立禁,使人受其功不蹈其弊也。如用发表药,一服汗者停后服。若脉紧发热汗不出者,不可与桂枝;脉微弱汗出恶风者,不可服青龙;脉浮发热无汗表不解者,不可与白虎;诸亡血虚家,不可用瓜蒂;病患旧微溏者,不可与栀子;阳明病汗出多者,不可与猪苓;外未解其热不潮者,未可与承气;呕家不可与建中。此仲景慎重之心。仲景用攻、下二字,不专指大便。凡与桂枝汤欲攻其表,此指发汗言;表解者乃可攻之,指利水言;有热属脏者攻之,指清火言也。寒湿在里不可下,指利水言,以有热故也。当以汤下之,指清火言也。六经各有主方,而他经有互相通用之妙。如麻、桂二汤,为太阳营卫设,阳明之病在营卫者亦用之。真武汤,为少阴水气设,太阳之汗后亡阳者亦用之。

四逆汤,为太阴下利清谷设,太阳之脉反沉者亦宜之。五苓散,为太阳消渴水逆设,阳明之饮水多者亦宜之。

猪苓汤,为少阴下利设,阳明病小便不利者亦宜之。抵当汤,为太阳淤血在里设,阳明之蓄血亦宜之。瓜蒂散,为阳明胸中痞硬设,少阴之温温欲吐亦宜之。合是证便用是方。方各有经,而用不拘,是仲景法也。方虽有表、里、寒、热、虚、实之不同,并无伤寒、中风杂证之分别,且风、寒有两汤迭用之妙,表、里有二方更换之奇。

或以全方取胜,或以加减奏功。后人论方不论证,故反以仲景方为难用耳。桂枝,汗剂中第一品也。麻黄之性,直透皮毛,生姜之性,横散肌肉,故桂枝佐麻黄则开元府,而逐卫分之邪,令无汗者有汗而解,故曰发汗。

桂枝率生姜则开腠理,而驱营分之邪,令有汗者复汗而解,故曰解肌。解肌肉之邪,正在营分,何立三纲者反立麻黄主营、桂枝主卫耶?麻黄不言解肌,而肌未尝不解。桂枝之解肌,正所以发汗。要知麻黄、桂枝二汤,是发汗分深浅之法,不得以解肌与发汗对讲。麻黄、桂枝,太阳、阳明表之表药;瓜蒂、栀豉,阳明里之表药;小柴胡,少阳半表之全药。

太阴表药,桂枝汤;少阴表药,麻黄附子细辛汤;厥阴表药,当归四逆汤。六经之用表药,为六经风寒之出路也。凡治病必分表里,而表里偏有互呈之证。如麻黄之喘,桂枝之自汗,大青龙之烦躁,小青龙之咳,皆病在表而夹里证也。用杏仁以治喘,芍药以止汗,石膏以治烦躁,五味、干姜以治咳,是于表剂中兼治里也。麻黄汤,于发表中降气;桂枝汤,于发表中滋阴;葛根汤,于发表中生津;大青龙汤与麻杏甘膏汤、麻翘赤小豆汤,于发表中清火;小青龙汤与五苓散,于发表中利水。葛根与大、小青龙,皆合麻、桂二方加减。葛根减麻黄之杏仁者,以不喘故;加葛根者,和太阳之津,升阳明之液也。大青龙减桂枝之芍药者,以汗不出故;加石膏者,以烦躁故也。若小青龙减麻黄之杏仁,桂枝之姜、枣,既加细辛、干姜、半夏、五味,而又立加减法,神而明之,不可胜用矣。小青龙治伤寒未解之水气,故用温剂汗而发之;十枣汤治中风已解之水气,故用寒剂引而竭之。此寒水、风水之异治也。小青龙之水,动而不居;五苓散之水,留而不行;十枣汤之水,纵横不羁;大陷胸之水,痞硬坚满;真武汤之水,四肢沉重。水气为患不同,所以治法各异。膀胱主水,为太阳之里。十枣、五苓,为太阳水道之下药。胃腑主谷,为阳明之里。三承气为阳明谷道之下药。胆腑主气,为少阳之里。大柴胡为少阳气分之下药。三阳实邪之出路也。大肠、小肠,皆属于胃。胃家实,则二肠俱实矣。

若三分之,则调胃承气,胃家之下药;小承气,小肠之下药;大承气,大肠之下药。戊为燥土,庚为燥金,故加芒硝以润其燥也。桂枝加大黄,太阳转属阳明之下药,桂枝加芍药,太阳转属太阴之下药。凡下剂兼表药,以未离于表故也。柴胡加芒硝,少阴转属阳明之下药。大柴胡,下少阳无形之邪;柴胡加芒硝,下少阳有形之邪也。桂枝加芍药,下太阴无形之邪;三物白散,下太阴有形之邪也。四逆散,下少阴、厥阴无形之邪;承气汤,下诸经有形之邪也。其间有轻重之分∶下剂之轻者,只用气分;下剂之重者,兼用血分。酸苦涌泄,下剂之轻,故芍药、枳实为轻;咸苦涌泄,下剂之重,故大黄、芒硝为重。仲景方,每用粥为佐者,以草木之性各有偏胜,惟稼穑作甘,为冲和之味,人之精神血气,皆赖之以生。故桂枝汤,以热粥发汗;理中汤,以热粥温中;白散,以热粥导利,复以冷粥止利。神哉!今人服大黄后,用冷粥止利,尚是仲景遗意乎?(柯韵伯)桂枝、麻黄之辈,在皮毛者汗而发之也;葛根、升麻之辈,因其轻而扬之也;承气、陷胸之辈,下者引而竭之也;泻心、十枣之辈,中满者泄之于内也;瓜蒂、栀豉之辈,高者因而越之也。此仲景因病制方之法也。

(刘河间)小柴胡汤,主少阳之半表里也;五苓散,分利膀胱之半表里也;理中汤,治吐泻不定,上下之半表里也。

(《医学入门》)古人立方取名,非无故而然。顾名思义,昔者,胡不名之曰汤中、汤尾,而必名之曰汤头?盖头者,头目之意也。能领群药直至患所,如将之统兵剿贼以逐寇也。柯氏云∶如大将立旗鼓,使人知有所向。如某方之入某经,某药之走某络;某方利于攻策,某方善于守法;某方其功在补,某方得力在泻;某方止宜陆路,某方精于水路;某方惯使奇法,某方可遵正法;某方得法用机,某方用法使巧;某方升而成功,某方降而获效。方法之妙,乌可忽视哉!夫某方入某经络者,如养心汤之入心,固金汤之入肺,补中汤之入脾,左金丸之入肝,固本丸之入肾之类。又如攻剂大、小承气之类,守剂理中、四逆之类;补剂十全、归脾之类,泻剂大、小柴胡之类;陆剂五味异功、六君之类,水剂五苓、八正之类;升剂升阳散火之类,降剂苏子降气之类;奇剂滋肾丸、栀子干姜汤之类,正剂附子、理中汤、三黄散之类;机剂附子热药冷探之类,巧剂六君汤吞养正丹、四物汤吞活络丹、四六君送香连丸之类。李子云∶用药之难,非顺用之难也,逆用而与病情恰当之难也。