第2章 概述(1)

（第一节）脑血管病的流行病学

脑血管疾病（cerebrovasculardisorder，CVD)是由各种血管源性病因引起的脑部疾病的总称，具有高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率的特点，特别对中老年人是重要的致残和死亡原因，死亡率约占所有疾病的10%，是目前人类疾病三大死亡原因之一。因此，对CVD流行病学调查以及防治的研究是一项重要的课题，早已引起了医学界的高度重视。

流行病学是指对人群中“疾病的分布频度及其决定因素的研究”，因此，对于脑血管病流行病学的研究也应包括两个方面，即分布-病死率、发病率、患病率和长期趋势）和决定因素（易患条件和危险因素）。

一、脑血管病的发病率

文献报道，CVD的发病率各作者报告不同。1980年世界卫生组织协调进行的12个国家17个研究中心的脑卒中协作研究表明：首次脑卒中的年发病率在(15~287)/10万人口，最高的是日本，最低的是尼日利亚。世界卫生组织的11个中心对第一次发生CVD患者进行了随访，发现CVD的发病率随年龄的增长成陡直上升，在每个年龄组中男性发病率比女性高。

国内，北京报道TIA的年发病率为34.8/10万人口，上海报道CVD的年发病率为140.4/10万人口，四川为102.57/10万人口，南宁为60.8/10万人口。我国1986-1990年大规模人群调查资料显示：我国城市脑血管病的年发病率、时间点患病率、年死亡率分别为219/10万、719/10万和116/10万；农村地区分别为185/10万、394/10万和142/10万。

二、脑血管病的患病率

高致残率是脑血管病的特点之一，但可存活多年，这些患者是对患病率很好的说明。国外资料表明，CVD年患病率为（500~700)/10万人口。国内报道TIA的年患病率为2191.4/10万人口，完全性卒中的年患病率为1407.6/10万人口，显着高于国外资料。

三、脑血管病的死亡率

据报道，CVD发病第一天的死亡率约为10%~40%，发病3周内的病死率为25%~50%，3周后死亡速度减慢，5年后存活率约为15%~40%。然而，脑卒中的病死率在世界各地的差异很大，即使在同一国家的不同地区其变化也很大，这提示环境因素的作用强烈，而且脑卒中的发生不是衰老或遗传因素的必然结果。在美国，脑卒中是最常见的威胁生命的神经系统疾病，是位于心脏病和肿瘤之后的第三位原因，平均每15例死亡者中就有1人死于卒中。根据世界卫生组织脑血管病协作研究组对57个国家的统计资料，脑血管病列为前3种死亡原因的有40个国家。因CVD致死的患者占57个国家总死亡数的11.3%。我国是CVD的高发区之一，是第二位的死亡原因，因CVD致死的占城市死亡总数的20.98%，占农村死亡总数的15.57%我国北京、上海等14个城市统计，CVD平均年死亡率高达135.3/10万人口，这充分说明在我国，CVD已成为构成威胁人类生命的主要疾病之一。

四、脑血管病的自然史

(一）脑血管病患者存活时间

影响CVD患者存活时间的因素很多，主要如下。

1.CVD的类型如脑出血比脑梗死存活率低。

2.意识状态CVD患者发病时昏迷者存活率显着低于意识清醒者。

3.合并血压及心脏异常情况者如舒张压高于14.7kPa、心力衰竭、心律失常及心电图异常者，存活率低。

4.复发患者CVD复发者比首次发布者存活率低。

5.血管病变的程度动脉闭塞越严重、受累血管越多、存活率越低。

6.年龄脑卒中的发病与死亡都与年龄有十分密切的关系。随着年龄的增长，脑卒中的发病率与死亡率都增加，65岁以上人群增长更显着，75岁以上发病率是45-54岁组的5~8倍。在半对数线图上，年龄每增加5岁，脑卒中死亡率接近增加1倍。

7.运动功能不能自主活动者3年存活率不足50%，而长期卧床者平均存活1.5年。

8.其他因素如有无痴呆、括约肌障碍、感染、合并其他疾病，均显着影响患者的生存率。

(二）CVD的复发

有25%~30%的CVD患者，在首次发病2~5年内可以复发。据报道，1次复发者达74%，2次复发者达22%，3次复发者4%，4次复发者比较少见。复发在1年内占30%，1-3年者25%，3~5者16%，5年以上者占29%。CVD的复发仍与高血压密切相关。蛛网膜下腔出血者6周内复发者占80%。

五、CVD与家族史

有研究报道CVD患者的父母死于CVD者比对照组高4倍，提示遗传因素对CVD的发病有一定的作用，但其遗传度受环境等其他因素的影响很大，故文献报道各异，国内报道CVD患者及对照祖父母、父母、兄弟姊妹及子女患病情况，进行了配对研究，发现相对危险度为3.76，说明遗传因素对CVD的发生无重要影响。

六、地理、种族与时间分布

国内报道，CVD的发病率具有随经纬度增高而上升的趋势，纬度每升高5度，CVD的发病率上升14.48/10万人口，并指出北纬40度以上有更高发生CVD的危险性。不同经度分析表明：120度以东和95度以西的居民，有更高的CVD的危险性。不同海拔高度对CVD发病率也有影响，海拔500米以下地区发病率显着高于全国，500米以上则显着低于全国。平原高于全国，而山区、草原和洼地则低于全国。从城乡关系看，标准化发病率大城市显着高于全国，农村低于全国。从时间分布看，CVD发病高峰在1月中上旬。人群分布表明，男高于女，男女之比为1.3：1~1.7：1，且年龄越大发病率越高。

国外资料表明，CVD在地理分布和种族分布上是有差异的。从地理分布上看，CVD死亡率最高的是日本，是波兰、墨西哥的6倍。在日本东部地区尤其是秋田县是CVD的高发区；黑人的CVD发病率均高于同一性别和年龄以及同一地理位置的白人，有的甚至高出2倍之多，特别是脑出血，黑人明显高于白人。

七、脑血管病的病程和预后

据报道，CVD的即刻死亡率为30%~60%，这主要取决于年龄、CVD的类型、病变的部位及范围。约有75%的脑出血及25%-30%的缺血性卒中死亡。存活的患者中有50%，7%~5%能自己活动，有20%~30%可遗留永久性残疾。另外，对CVD患者进行长期随访，发现有不少因素对患者的存活率或存恬质量有影响（具有局限症状及体征如瘫痪、语言障碍、眩晕、视物模糊及共济失调者比没有这些症状和体征者要好；有意识障碍或昏迷者预后差；X线显示心脏扩大或心电图异常者存活时间短，且存活率明显降低；接受理疗者比不接受者存活质量高；脑梗死比脑出血者存活率高，蛛网膜下腔出血者的存活比脑出血多，尤其男性；全部CVD存活者男性比女性要多；青年患者比老年患者存活高；CVD住院治疗后出院回家比长期住院者存活率高。CVD存活的患者中，可出现反复发作。每年的复发率男性为8.9%，女性为10.6%。青岛医学院脑血管病研究所对46例缺血性脑血管病进行了平均10.2年的随访，复发率为48.5%，复发的高峰为12.16个月。

（第二节）脑血管病的病因及危险因素

从病因上看，脑血管病大多数是全身性血管和血液系统疾病的脑部表现，只有一小部分是脑血管的局部病损如先天畸形、创伤或肿瘤所致。脑血管疾病的病因，主要有以下3个方面。

(一)血管壁病变

血管壁病变是脑血管疾病发生的基础。引起血管壁病变的主要原因有以下几方面。

1.动脉硬化是动脉的一种非炎症性、退行性和增生性的病变，导致管壁增厚变硬，失去弹性，管腔缩小，甚至完全闭塞，或易于破裂。有多种类型，其中与脑血管病密切相关的是：

(1)脑动脉粥样硬化。主要累及大动脉和中等管径的动脉，中膜平滑肌在长期高血压下管壁增厚，管腔变窄，但仍要维持原来的血流量，帮流速增快，血流对内膜的切应力增大，内皮细胞受损，血液脂蛋白渗入，内膜增厚，粥样硬化斑块形成，导致血管腔更狭窄，在血流动力学作用下粥样硬化斑块可破裂、溃疡、出血，诱发血栓形成，引起动脉闭塞及其供血区脑梗死；脱落的粥样硬化斑块或血栓碎片可成为动脉脑栓塞的栓子。

(2)高血压性细小动脉硬化。长期过高血压血管壁所受张力加大，通透性增加，血浆成分渗入，导致小动脉纤维素性坏死，这是急性失代偿。如小动脉能耐受长期高血压，小动脉壁发生结构性代偿：平滑肌先肥大、增生、减少；胶原、蛋白聚糖等结缔组织成分增加，血管壁增厚，坚固性增加，舒缩性降低，自动调节上下限均升高；血管壁增厚导致管腔狭窄，血流速度增快，对内膜的切应力增大，使内膜也代偿性增厚，管腔更狭窄，影响通畅性；长期高血压状态下，平滑肌玻璃样变、坏死；小动脉壁变薄部分可在高张力下膨出成为微动脉瘤。以上病理改变可先后或同时存在。局部严重的纤维素性坏死变薄的小动脉壁和微动脉瘤破裂是脑出血的主要原因；而管腔狭窄、扩张、纡曲、侧支循环不良的细小动脉和微动脉瘤内血栓形成则是腔隙性脑梗死的主要原因。皮质下小动脉广泛的玻璃样变，管腔狭窄，导致皮质下白质灌流不足，脑室外周围白质脱髓鞘，称皮质下动脉硬化性白质脑病（binswangei-病），是血管性痴呆的主要原因。持续的高血压可促使中等动脉和大动脉内膜脂质沉积，促进动脉粥样硬化，故两者常伴随发生。

2.血管的先天发育异常和遗传性疾病疾病包括先天性颅内动脉瘤、动静脉畸形以及各级血管的发育不全、狭窄、扩张、纡曲等。