第3章 肿瘤概述(3)

吸烟是危害人类健康的大敌，有效控制吸烟可以预防某些肿瘤的发生，控制吸烟属于一级预防。吸烟时可产生两种烟雾，对自身和周围的人都会产生不同程度的影响。吸烟年龄越早、周期越长，肺癌的发病危险会大大增加，另外，唇瘤、口腔瘤、喉癌等亦与吸烟有关。控制吸烟策略及措施主要有：

1.可以通过提高烟税，防止青少年开始吸烟，对促使成人戒烟或减量也有帮助。

2.在烟盒上标明健康警示语，使人们对吸烟的危害有了更明确的认识。

3.可开展全面禁止烟草广告及促销活动。

4.可以通过大众媒体对吸烟的危害性进行广泛宣传。

5.公共场所禁止吸烟。

6.通过校内开展的各种控制吸烟措施，能在一定程度上降低在校学生的吸烟率。

7.劝吸烟者戒烟，吸烟者本人必须确实自愿想戒，还要有相当大的毅力，同时，必须彻底戒断。

二、营养素与癌症的预防

人体在摄取食物营养时，可能带入对人体健康不利的有害因素，造成人体的疾病，包括发生癌症。主要有营养素、维生素、无机盐三种。

（一）营养素与癌

1.流行病学调查：结果表明，人群中的肥胖者乳腺癌、结肠癌、前列腺癌等癌症与摄入动物脂肪的量呈正相关。

2.膳食蛋白质过低增加食管癌、胃癌及肝癌的危险性，动物蛋白及总蛋白摄入量与乳腺癌、结肠癌、直肠癌、胰腺癌及子宫内膜癌呈正相关。

3.病因学调查：乳腺癌死亡率与精制糖摄入量呈正相关，与淀粉摄入量呈负相关。

4.膳食纤维与大肠癌、乳腺癌呈负相关，而膳食脂肪与大肠癌、乳腺癌则呈正相关。

（二）维生素与癌

维生素的缺乏和不足常可导致生理功能的紊乱，易于引起肿瘤。

1.维生素A和类胡萝卜素：维生素A在体内可变成维生素甲酸，它与动物上皮正常生长有关。类胡萝卜素在体内被转化为维生素A，且在组织中有抗氧化作用，能清除氧自由基。

2.维生素C：能够预防食物中致癌物质如亚硝胺的危害，同时还能保护精子不受基因学破坏而降低其后代患白血病、肾癌和脑瘤的危险。

3.维生素E：在细胞膜可帮助细胞应付羟自由基的侵袭，亦有抗氧自由基的作用，维生素E与微量元素硒有协同作用，有防癌作用。

（三）无机盐与癌

1.硒：摄入适量的硒可减少肿瘤的发生，有防癌作用。中国营养学会推荐成人每日硒的供给量为50μg。

2.钙：证据提示，高钙摄入量可能使患结肠癌的危险性轻微下降。成人钙摄入每日800mg。

三、食物与癌症的预防

1.盐腌食品及烹调过程中添加调味品的影响：如亚硝酸盐是一种强致癌物质，黄曲霉毒素是主要作用于肝脏的致癌物质等。

2.油炸、烟熏食物中产生的多环芳烃：如苯并芘表现出影响许多组织的致癌性，包括肝脏、胃、结肠、食管、肺和乳腺等组织的恶性肿瘤。另外，高脂肪饮食可能与乳腺癌有关。

3.防癌的饮食、营养措施：防癌的饮食、营养措施是多方面的综合预防措施，饮食需要减少致癌物或致癌前体物的摄入，增加保护性食物的摄入，供给平衡的膳食，提高机体的抵抗力，以达到饮食防癌的目的。

四、肿瘤的早期发现和普查

（一）肿瘤定期普查需具备的条件

癌症的普查属于肿瘤的二级预防，是指肿瘤形成以后，设法在肿瘤早期甚至萌芽时期能被及时发现。并予以及时治疗，以提高肿瘤的治愈率，即通过检查手段在无症状的人群中发现肿瘤。肿瘤普查需定期进行。具备进行定期普查的肿瘤需要有以下条件：

（1）有较高的发病率及死亡率。

（2）有一较长的可被探知的临床前期。

（3）有一相应的较好的普查方法，需要灵敏度高、特异性强，而且价廉，易被群众接受。

（4）早期发现后确有可通过有效治疗改变其预后。

（二）定期普查

方案的制订原则有以下几点：

（1）普查的肿瘤在该地区发病率较高。

（2）明确易于患该肿瘤的易感对象，选择相宜的普查人群。

（3）目标人群有足够比例的自愿参加者，以便有足够的可供分析的资料，获取明确的结论。

（4）对初疑对象应该做出明确诊断并进行有效治疗。

（5）考虑到普查工作的长期、反复性，因此，需要长期的考虑及安排。

（6）对普查过程中所需要的条件及防治有充分的估计。

（7）对普查检查阳性但难以确诊及可疑对象以及阴性者，做出相应的随访或定期普查计划。

（8）建立相应的质量控制系统，以保证检测方法的质量、敏感度、特异性以及相关的诊断、治疗与随访的可行性。

（9）制订方案时须考虑取得社会和经济效益的可能性。

癌症普查人数多，时间长，经费大，因此，要选择合理、经济的普查方法。同时应根据普查地区的特点，选择和改进现有的普查方法，使其更加经济和有效。

（三）常见癌症的二级预防

1.乳腺癌：乳腺癌最适宜普查，常用的方法有以下三种。

（1）乳腺自我检查（BSF）。

（2）医生触诊。

（3）X线检查：一般40岁以上妇女每隔1~2年进行1次乳房X线检查，50岁以上妇女每年1次。

2.宫颈癌：由于宫颈癌的临床前期阶段易被探知，因此普查甚为有效，具体方案是每隔2～3年进行1次妇科检查和宫颈刮片检查，绝经期妇女应定期做子宫内膜活检。

3.大肠癌：最常用的筛检方法有肛门指诊、大便潜血试验（FOBT）、乙状结肠镜、结肠镜、钡灌肠气钡双重对比造影及癌胚抗原。

隐血实验可以用来进行人群筛检，全结肠镜和钡灌肠气钡双重对比造影主要被用作进一步检查和确诊的手段。对50岁以上和有家族史人群应每年或每2年1次，可疑患者进行结肠镜检查。

4.肝癌：目前比较常用的方法为甲胎蛋白检测（AFP）和肝脏超声波显像。两者相配合使用可以使得肝癌的检出率大大提高。普查对象多为高危人群（如有乙肝接触史、HBsAg携带者）及门诊患者中的肝病患者和定期体检的单位职工。

5.前列腺癌：直肠指检是最简易及古老的方法。在西方国家一般采用直肠指检（DRE），血清PSA检测及直肠内超声检查（TURS）。

五、健康教育

（一）公众的防癌教育

1.健康教育的总目标：健康教育的总目标是“人人参与，创造健康的世界”。具体表现在：积极开展对公众的防癌健康教育，面向公众普及防癌抗癌的卫生知识，提高公众对癌症的正确认识和自我防癌意识，增强人们自觉改善环境和生活中的不良习惯行为。

2.公众的防癌教育：其内容主要有：宣传介绍肿瘤防治的常识，病因、预防、诊断和治疗，宣传“三早”的重要性；戒烟；合理的饮食结构，避免饮水污染、霉变食物及饮用大量烈性酒等，改变嗜盐及煎炸、熏烤的饮食习惯；职业防护。

3.预防措施：加强防癌健康教育，减少致癌物污染的机会；改革生产工艺，减少职工在致癌物中暴露和接触；加强个人防护，定期对从业人员进行体格检查；严格执行国家职保和环保法规；加强职业致癌因素和预防的研究；减少接触环境致癌因素的机会；警惕癌症的早期“危险信号”；重视癌前病变。

4.癌前病变

（1）黏膜白斑：主要出现在口腔、食管、外阴、宫颈等处。

（2）老年性日光角化病：老年人面部、耳、手背等部位出现的角化性硬结。

（3）子宫颈糜烂：子宫颈黏膜破溃、糜烂、易出血等。

（4）恶性贫血患者的萎缩性胃炎。

（5）纤维囊性乳腺病。

（6）色素性干皮病。

（7）多发性家族性结肠息肉病。

（8）多发性神经纤维瘤病。

（二）医务人员的专业教育

1.在校学生教育：主要是要加强肿瘤学在校教育的措施。

（1）国家政府教育领导部门应做相关的明确规定，如肿瘤学教室的设置等。

（2）重新修订现行的医学院校的课程设置和教学大纲，加大肿瘤学专业的教学比重，并使相关肿瘤学专家参与进来。

（3）不断研究改进肿瘤学教学，包括课堂讲授和临床实习。

2.毕业后教育（岗位培训）：主要包括推动和加强毕业后教育，使之有利于肿瘤医院医生、研究生或由其他专业转到肿瘤专业的人员的掌握。另外，肿瘤专业人员在毕业后1～2年内，应在肿瘤相关科室进行轮转，为专业工作打下一个坚实的基础。

3.继续教育：继续教育是终身教育的一种形式，肿瘤专业人员必须坚持不断地用新的知识来充实和更新自己的知识结构，接受终身教育这一观念，可采用的方式多种多样，应贯彻自学和业余学习为主的原则。

（三）癌症患者及家属的康复教育

1.确诊时的心理康复教育：基于癌症的高死亡率，治疗不良反应多，晚期异常痛苦等，医务人员应针对患者不同心理状况予以疏导，并以癌症的知识和临床实验教育患者，使其认识到癌症是可以治愈或可以减轻痛苦的。

2.治疗过程中的康复教育：癌症治疗需采取多学科的综合治疗，为避免患者因忍受不了治疗所带来的不良反应而放弃治疗，医务人员在治疗过程中除尽最大能力减轻治疗引起的不良反应外，还应向患者及家属讲清每种治疗的必要性，使之能够配合好医生坚持治疗。

3.出院的康复教育

（1）定期随访：随访是癌症治疗过程中的一个必备措施，要教育患者定期来院随访，以保证治疗的彻底性，若发现复发或转移，可尽早得到治疗。

（2）对癌症患者家属的教育：应教育家属如何护理和照看患者：如患者的饮食、功能恢复、清洁护理等。

§§§第六节肿瘤的辅助检查

一、标志物检查

肿瘤标志物是由肿瘤组织或细胞新产生的抗原和生物活性物质，临床上常用于恶性肿瘤的诊断。临床中常用的特异性较高的标志物有以下几种。

1.癌胚抗原（CEA）：主要用于大肠癌、乳腺癌及肺癌等的临床辅助诊断，其上限值为2.5μg/L，持续5周有诊断意义。

2.甲胎蛋白（AFP）：主要用于肝癌的早期诊断，一般认为血清AFP值在500μg/L以上持续4周或在200～500μg/L持续5周有诊断意义。

3.癌抗原15-3（CA15-3）：主要是乳腺癌的标志，正常人血清上限值为3万U/L。

4.癌抗原19-9（CA19-9）：主要用于诊断胰腺癌，其上限值为3万U/L。

5.癌抗原125（CA125）：是卵巢癌的诊断标志，上限值为35U/ml。

6.前列腺特异抗原（PSA）：诊断前列腺癌有较高的特异性，其上限值为2.5μg/L。

7.组织多肽抗原（TPA）：在消化道肿瘤、乳腺癌、泌尿系统肿瘤及呼吸道肿瘤中升高，敏感性较高，血清中TPA的上限值为185U/L。

8.人绒毛膜促性腺激素（HCG）：主要用于监测绒毛膜癌的诊断和治疗效果。

9.其他：如碱性磷酸酶用于多发性骨髓瘤、转移性骨肿瘤的诊断。γ-谷氨酰转肽酶（GGT）及同工酶（GGTⅡ）、岩藻糖苷酶（AFU）主要用于肝癌的诊断。

二、X线检查

1.胸部：主要用于肺、横膈、纵隔等胸部肿瘤的诊断。胸骨、肋骨及胸廓的恶性肿瘤引起的病变、损伤可通过胸部X线进行诊断。

2.泌尿系统：主要是通过造影发现的组织改变进行诊断，常用的有肾盂造影，膀胱造影、输尿管造影等。

3.消化系统：主要是通过口服钡剂后，观察胃肠道多种情况，以判断肿瘤的部位、性质及大小等情况。

4.骨骼系统的X线检查：主要用于骨肿瘤的鉴别诊断，另外数字减影血管造影也有助于骨骼肿瘤的诊断。

5.椎管内肿瘤的X线检查：当椎管内发生肿瘤时，X线片常显示椎管的多种异常改变，如变形、破坏等，有利于肿瘤的检测。

6.乳腺X线摄影：常用的有数字乳腺摄影以及电子计算机图像处理技术，敏感性、特殊性和分辨率都较高，同时还能够发现细微钙化灶，明确肿块的性质，以及分析病变周围情况，确定浸润与发展范围。

三、CT检查

1.计算机X线体层摄影（CT）：可显示组织器官的断面图像，直接观察到普通X线无法显示的身体内部组织结构和病变，特别是头颅和中枢神经系统，分辨率高。

2.对于椎骨内肿瘤往往需要非离子型造影剂造影后才能在CT扫描中显示清楚。

3.对于肝、胰腺癌肿CT扫描的确诊率在90％左右。肾肿瘤在CT扫描中可区别肾囊肿和实质性肿块。腹膜后肿瘤在CT扫描时可显示肿瘤及周围组织，并可鉴别肿瘤为囊性或实质性。

4.应用造影剂，可使肿瘤在CT扫描时得到强化。口服造影剂可进行肝、胆、脾、胃、肠扫描。

5.配合使用三维成像技术可使CT对肿瘤的定性更清楚。定位更确切，更有力于肿瘤边界及毗邻的区分。

6.CT引导下针吸活检，可将CT扫描中发现的较小病灶在CT引导下穿刺，取出病灶组织进行活检，为肿瘤的早期诊断提供有力的证据。

四、磁共振检查

1.磁共振成像（MRI）技术的对比度、分辨度优于CT，能区别实质性肿块和血管，无电离辐射，除显示横断面外，还能显示冠面和矢面，可以多平面直接成像。

2.对软组织显示比CT清晰，对靠近骨骼的病变无需造影剂就能清晰地显示，可用于身体各系统的检测，直观地反映病变的范围、侵犯周围组织结构情况，有利于肿瘤的定性、定位和手术方案的制订。

3.MRI也可通过造影剂提高图像信噪比，缩短检查时间。

4.可以通过MR血管造影、弥散加权磁共振成像、MR灌注成像、MR波谱分析等技术，提高MRI对肿瘤早期诊断率。

五、放射性核素检查

放射性核素检查通常指放射性药物显像和放射免疫显像。

1.放射性药物显像：是指将放射性药物引入人体，经一定时间后，放射性药物选择性浓集于某一器官或肿瘤部位，然后用显像设备在体外根据放射性浓集于病变部位的强度，判断有无病变，肿瘤的诊断，具有较高的阳性率。

2.放射免疫显像：是将针对肿瘤相关抗原特异性抗体用放射性核素标记后注入人体内，随血液到达肿瘤处，并与肿瘤细胞的相关抗原结合，使肿瘤局部放射性浓聚超过正常组织，然后通过体外显像技术获得肿瘤的阳性显像图。目前该项技术在骨肉瘤、前列腺癌、结肠癌、卵巢癌、乳腺癌等的诊断中都取得了满意的效果。

六、超声检查

常用的超声诊断仪有B型超声诊断仪及彩色多普勒超声诊断仪。一般腹部超声常规用3.0～5.0MHz频率的探头。浅表组织与器官选用7.5～10MHz频率的探头。腔内探头及高频探头。超声诊断对肿瘤的价值有以下几个方面：

（一）确定有无占位病灶

首先要熟悉正常脏器毗邻关系、解剖结构及声像图表现，包括形态、内部回声、管道结构等。

（二）确定占位病灶的来源

位于脏器内的占位病灶常无需鉴别。占位病灶常常是肿瘤，当肿瘤外生性生长或瘤体挤压周围脏器时，定位诊断有时困难。

（三）确定占位病灶的物理性质

超声检查能区分占位病灶的物理性质：

1.囊性占位病灶。

2.实质性占位病灶。

3.囊实性占位病灶。

4.混合性含气占位病灶。

声像图表现为不规则低回声区内有强回声气体反射，常描述为“假肾征”，主要见于胃肠道恶性肿瘤。

（四）诊断占位病灶的性质